發(fā)布日期：2017-09-11
現(xiàn)代社會(huì)分工越來(lái)越細(xì)，生產(chǎn)趨向?qū)I(yè)化，大學(xué)可選讀專(zhuān)業(yè)也越來(lái)越細(xì)。這是工業(yè)社會(huì)時(shí)代發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)。這種趨勢(shì)不僅體現(xiàn)在傳統(tǒng)手工業(yè)、制造業(yè)，也在醫(yī)療行業(yè)有所反映。
現(xiàn)在我們進(jìn)入醫(yī)院就診，會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院分科越來(lái)越細(xì)，從開(kāi)始的大內(nèi)科大外科，逐漸分出來(lái)很多科室，內(nèi)分泌科、胸外科等等，有很多醫(yī)院分出來(lái)很多專(zhuān)科。分科越來(lái)越細(xì)、越來(lái)越專(zhuān)使醫(yī)生的在一個(gè)方向的疾病研究診治技術(shù)上越來(lái)越精，一個(gè)專(zhuān)科的醫(yī)生可能只需要專(zhuān)心研究一種病，就能維持一個(gè)科室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如果患者同時(shí)患有其他系統(tǒng)的疾病，那么請(qǐng)其他專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診就可以了。這種模式使醫(yī)生在單方面的醫(yī)術(shù)越來(lái)越高，給患者帶來(lái)很大的福音。
但是，分科越來(lái)越細(xì)容易導(dǎo)致一個(gè)醫(yī)生臨床思維狹隘。我們清楚，病人生病是不分科的，病人生病不是說(shuō)按照你這個(gè)專(zhuān)科的范疇來(lái)發(fā)展的，可是按現(xiàn)在醫(yī)院的設(shè)置管理，醫(yī)生看病是分科的?？梢赃@么說(shuō)，科室越分越細(xì)，各專(zhuān)科醫(yī)生是“鐵路警察，各管一段”，往往對(duì)自己專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)的病比較注意，對(duì)其他科的病就不一定內(nèi)行了。病人看病時(shí)如果走錯(cuò)科室，就有可能“拜佛走錯(cuò)廟”，鬧出誤會(huì)來(lái)。
我就經(jīng)歷過(guò)這么一件事。
那是隆冬時(shí)節(jié)，一名女青年從郊區(qū)來(lái)到市里找到我們醫(yī)院看病。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)她是得了“狼瘡”。不知怎的，陰差陽(yáng)錯(cuò)被介紹到結(jié)核病防治所去了。這也難怪，尋常狼瘡確實(shí)是一種結(jié)核病。據(jù)她說(shuō)，結(jié)核病防治所的醫(yī)生說(shuō)她不是那種狼瘡，又被介紹到我們醫(yī)院。預(yù)檢臺(tái)見(jiàn)她雙手凍得紅紅的，又指點(diǎn)她到我們皮膚科來(lái)看凍瘡。
來(lái)到皮膚科，我留意到她臉上化著淡淡的妝容，手上戴著厚厚的棉手套，我讓她取下手套，伸出雙手，只見(jiàn)有多處凍傷的紅腫皮膚，有的手指膚色發(fā)紫，咋一看，給我的感覺(jué)是凍瘡，而且凍得還不輕。
“你這手是什么時(shí)候開(kāi)始的？”
“三四天前雙手開(kāi)始出現(xiàn)紅腫，一開(kāi)始不怎么痛，后來(lái)越來(lái)越痛。我是一名工廠的工人，每天早上騎電動(dòng)車(chē)上班，最近氣溫逐漸降低，這種季節(jié)容易得凍瘡，再加上騎電動(dòng)車(chē)風(fēng)吹，我以為是凍瘡，自個(gè)到藥店買(mǎi)了些凍瘡的膏藥涂了，但是沒(méi)有什么效果，手越來(lái)越紅腫，就去找醫(yī)生看了。”
“你以前有沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似的情況？”
“我這手每年都長(zhǎng)凍瘡，每年到了這冬令季節(jié)，都會(huì)復(fù)發(fā)。”
聽(tīng)完患者的訴說(shuō)，我又查看了一下患者的雙手，皮膚紅腫得厲害，甲床肉眼觀紫黑色，按一按甲床，末梢循環(huán)血流恢復(fù)緩慢，確實(shí)基本符合凍瘡的診斷要點(diǎn)。而且值此冬令季節(jié)，凍瘡是常見(jiàn)病，也是司空見(jiàn)慣的，每天收治好多凍瘡病人。而且據(jù)她說(shuō)每年她的雙手都長(zhǎng)凍瘡，看來(lái)她這凍得不輕的雙手是凍瘡復(fù)發(fā)。我正準(zhǔn)備給她按凍瘡治療時(shí)，心中突然起了疑惑：凍瘡不是大不了的病，我們醫(yī)院又沒(méi)有治療凍瘡的特效辦法，她更何必大老遠(yuǎn)的從郊區(qū)跑到這兒來(lái)治凍瘡？
我多留了一個(gè)心眼，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了她之前的就診經(jīng)過(guò)。而當(dāng)我給她說(shuō)是凍瘡時(shí)，她也起了疑心，說(shuō)出了剛才看“狼瘡”跑錯(cuò)醫(yī)院的經(jīng)過(guò)。我警惕起來(lái)了。明明是凍瘡，怎么扯進(jìn)狼瘡來(lái)了？我的注意力從她的手上轉(zhuǎn)移到了她的臉上。被仔細(xì)化妝掩蓋的臉頰上，有兩塊紅斑隱約可見(jiàn)?？墒沁@不像是凍紅的凍瘡，也不像是毛細(xì)血管擴(kuò)張形成的“紅二團(tuán)”，更不像疙疙瘩瘩的尋常狼瘡呀！結(jié)核病防治所否定了尋常狼瘡并沒(méi)有錯(cuò)。突然我的腦筋開(kāi)竅了，她說(shuō)的是“紅斑狼瘡”完全是另一種病?；鶎俞t(yī)院和結(jié)防所或許有了些許懷疑，認(rèn)為她是紅斑狼瘡才讓她轉(zhuǎn)院的，她又錯(cuò)將內(nèi)科病跑到皮膚科看凍瘡了。
冬令季節(jié)，很多人容易長(zhǎng)凍瘡，我們皮膚科每年到了這個(gè)季節(jié)會(huì)治療很多這種凍瘡病人。當(dāng)我們機(jī)體表面皮膚受到低溫刺激的時(shí)候，末梢微小動(dòng)靜脈會(huì)收縮，減少局部血流，從而減少熱量從我們機(jī)體皮膚表面散失，以達(dá)到保持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的目的。這是我們機(jī)體在抵御氣溫變化時(shí)的一種正常防御機(jī)制，在一定范圍內(nèi)起著保護(hù)作用。但是，當(dāng)我們機(jī)體的皮膚受到超出我們皮膚能承受的溫度范圍之外的低溫襲擊時(shí)，由于末梢微小血管過(guò)度收縮甚至發(fā)生痙攣，導(dǎo)致皮膚局部血流循環(huán)障礙，使皮膚供血供養(yǎng)不足，長(zhǎng)時(shí)間供血供養(yǎng)不足會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死腫脹。這是凍瘡的發(fā)病機(jī)制。
而系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性自身免疫性疾病，是一種免疫復(fù)合物疾病，是由于自身抗體攻擊自身組織造成大量組織損傷。事實(shí)上她手上的確有凍瘡，但不是主要問(wèn)題，恰恰是紅斑狼瘡引起的雷諾氏現(xiàn)象繼發(fā)的。雷諾氏現(xiàn)象是紅斑狼瘡患者經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀之一。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血循環(huán)中存在多種自身抗體，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體等，其中抗RNP抗體與系統(tǒng)性紅斑狼瘡雷諾現(xiàn)象密切相關(guān)。自身抗體攻擊血管，導(dǎo)致患者肢體末端如手指腳趾微血管壁發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，當(dāng)肢端遭遇低溫侵襲時(shí)，微血管發(fā)生痙攣，微循環(huán)發(fā)生血流障礙，導(dǎo)致肢端供血不足而出現(xiàn)紅腫疼痛、變紅發(fā)紫等現(xiàn)象。臉上的蝶形紅斑也是紅斑狼瘡的特征之一。
凍瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡雷諾現(xiàn)象導(dǎo)致的皮膚表現(xiàn)非常相似，凍瘡劃在皮膚科診治，系統(tǒng)性紅斑狼瘡由其他科室診治。如果一位皮膚科的臨床醫(yī)生只懂得凍瘡，不知道系統(tǒng)性紅斑狼瘡的雷諾現(xiàn)象，往往容易誤診誤治，耽誤病情。雖然凍瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的雷諾氏現(xiàn)象導(dǎo)致的結(jié)果是一樣的，都是引發(fā)末梢微循環(huán)障礙，但是兩者發(fā)病的機(jī)制以及治療原則、方案是不一樣的。跳出了皮膚科凍瘡的框框，按紅斑狼瘡去檢查一切都順當(dāng)了。白細(xì)胞減少、血液化驗(yàn)中找到紅斑狼瘡細(xì)胞、腎功能損害，都證實(shí)是紅斑狼瘡。
紅斑狼瘡，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是一種很難治的內(nèi)科病，具有多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)?；疾÷室蛉巳悍N族而異，全球平均患病率為12~39/10萬(wàn)人，北歐大約為40/10萬(wàn)人，黑人中患病率約為100/10萬(wàn)，而我國(guó)患病率為30.13~70.41/10萬(wàn)人，以女性多見(jiàn)，尤其是20~40歲育齡女性。在全世界的種族中，漢族人系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率位居第二。
在凍瘡多發(fā)的隆冬季節(jié)，這位女患者在我們醫(yī)院門(mén)診預(yù)檢時(shí)，被門(mén)診的醫(yī)生誤診為凍瘡，還指點(diǎn)她走錯(cuò)了科室，來(lái)到我們皮膚科這差一點(diǎn)被當(dāng)成凍瘡，若不是我多留了個(gè)心眼，差點(diǎn)誤了大事，這件事讓我印象十分深刻。臨床上很多疾病有相似的臨床表現(xiàn)，患者可能因?yàn)槟骋徊课怀霈F(xiàn)異常，便根據(jù)自己的判斷選擇某一他認(rèn)為來(lái)對(duì)的科室，但是事實(shí)卻不一定。比如這位系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，她因?yàn)槭稚祥L(zhǎng)了“凍瘡”便來(lái)皮膚科看病，但殊不知她得的是與凍瘡有相似臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，應(yīng)該找內(nèi)分泌科醫(yī)生。作為一名專(zhuān)科醫(yī)生，如果只是將我們的眼光局限于本科室，按照自己平時(shí)的慣性思維去診斷這位病人是凍瘡，那么便誤診誤治了。所以我們作為一名臨床醫(yī)生，在我們自己的專(zhuān)科領(lǐng)域深入研究的同時(shí)，也要盡量多了解其他科室的常見(jiàn)病，看病過(guò)程中要仔細(xì)甄別，下診斷之前診治思維要有廣度，想一想有沒(méi)有其他疾病也有相似的臨床癥狀，而不要把思維局限于自己熟悉的專(zhuān)科領(lǐng)域。
來(lái)源：醫(yī)谷
